Рубрика МКБ-10: J34.8

МКБ-10 / J00-J99 КЛАСС X Болезни органов дыхания / J30-J39 Другие болезни верхних дыхательных путей / J34 Другие болезни носа и носовых синусов

Определение и общие сведения[править]

Перфорация носовой перегородки

Перфорация носовой перегородки — нередко встречающаяся патология в практике оториноларинголога. Как правило, у таких пациентов наблюдается сопутствующая внутриносовая патология, а иногда и деформация наружного носа, этиологическим фактором которой служит чаще всего серьезная травма лицевого скелета или изолированная травма носа в анамнезе.

Этиология и патогенез[править]

В 1983 г. Мейер и Бергхаус сообщили, что травма являлась самым важным причинным фактором перфорации носовой перегородки (ППН).

Обсуждается роль длительного использования топических кортикостероидов в возникновении ППН (Ferguson B.J., 1997). Кервин и Андерсен заявили в своем.

Токсикомании, наркомании, употребление кокаина и метамфетамина составляют как никогда увеличивающееся число пациентов с ППН.

К другим причинным факторам перфорации носовой перегородки авторы относят ятрогенные: трансназальную интубацию, длительное тампонирование полости носа, криохирургию и коагуляцию кровоточащих сосудов, если они выполнены одномоментно с обеих сторон на противоположных поверхностях перегородки носа, гематомы, абсцессы и переломы перегородки носа.

Клинические проявления[править]

Симптомы являются определяющими в вопросе, должна ли быть ППН восстановлена хирургическим путем? Спорной остается точка зрения о том, что большинство ППН не беспокоят пациентов и поэтому как бы не нуждаются в восстановлении.

Симптомами перфорации носовой перегородки, заставляющими больного обратиться к врачу, являются частые носовые кровотечения, чрезмерное образование корок, сухость, сопровождающиеся неприятным запахом, затруднение носового дыхания, деформация кончика носа, колумеллы и спинки носа, заметный свист при дыхании, головная боль.

Отмечаются хронические риногенные синуситы и назальная обструкция, хотя сопутствующее воспаление околоносовых пазух найдено менее чем у 15% пациентов.

Другие уточненные болезни носа и носовых синусов: Диагностика[править]

Как только существование перфорации носовой перегородки подтверждено с помощью обычного отоларингологического осмотра, эндоскопической методики, правильно собранный анамнез поможет выявить причину ППН.

Как всегда, основу диагноза формирует анамнез. Дополняют его оториноларингологический осмотр, КТ носа и околоносовых пазух (ОНП), эндоскопическое исследование полости носа, передняя активная риноманометрия (ПАРМ), видео- и фотодокументация внутриносовых структур.

При проведении опроса пациентов обращаем внимание на наличие заболеваний носа и околоносовых пазух, на предшествующие оперативные вмешательства в этой области, наличие черепных травм с поражением лицевой части скелета, длительное употребление топических назальных препаратов без назначения врача, сопутствующие заболевания: ревматоидный артрит, системные заболевания соединительной ткани и др., как возможные сопутствующие или причины перфорации.

Эндоскопическое исследование полости носа позволяет более точно оценить степень изменения внутриносовых структур, наличие изменений в области среднего носового хода и остиомеатального комплекса, оценить размеры перфорации носовой перегородки, расположенных в задних отделах. Размеры перфорации носовой перегородки измеряли специальным штангенциркулем и линейкой. Во время эндоскопического исследования проводят фотодокументацию.

Информация о размерах и положении перфорации важна для планирования лечения.

Читайте также:  Код мкб хронического колита

Дифференциальный диагноз[править]

Другие уточненные болезни носа и носовых синусов: Лечение[править]

Лечение, используемое в консервативном ведении перфорации носовой перегородки, включает применение средств, которые очищают и увлажняют нос и восстанавливают слизистую оболочку полости носа. В целом данная терапия направлена на уменьшение признаков, связанных с ППН, таких как кровотечения, корочки, носовая обструкция, а также на лечение причинных состояний.

Пациентов с перфорацией необходимо научить туалету носа со стерильным изотоническим раствором морской соли. Это помогает слизистой оболочке оставаться влажной с минимальным количеством корочек и менее вероятными кровотечениями. Нужно рекомендовать использовать увлажнитель в спальне с закрытой дверью. Для обработки применяют линимент мупироцин в нос, особенно перед сном. Для имплантации в область ППН иногда используются назальные силиконовые пуговицы, при этом некоторые пациенты готовы носить их много лет, некоторые — нет. Необходимо минимизировать использование системных стероидов или пробовать уменьшить дозировки при долгосрочном лечении. У пациентов с канюлями оксигенации зубцы устройств не должны упираться в перегородки носа.

Хирургическое лечение

Целью хирурга всегда должно являться полное закрытие перфорации. Для хирургического закрытия перфорации носовой перегородки существует множество хирургических методик. Их разнообразие свидетельствует о том, что нет единой техники, которая рассматривалась бы единственно надежной для закрытия перфорации носовой перегородки. Доступные методы закрытия всетаки требуют обучения и опыта хирурга.

Ясно, что идеальным было бы восстановление целостности перегородки носа слизистой оболочкой с респираторным эпителием назального происхождения.

Традиционным для закрытия перфораций в переднем отделе перегородки носа диаметром 0,5 см, редко до 1,0 см, используется метод ушивания двусторонних бипедикулярных трансплантатов слизистой оболочки полости носа на аутохряще, предложенный D.N. Fairbanks в 1980 г.

Для закрытия перфораций средних размеров в литературе описаны принципиально два доступа: открытый ринопластический, впервые предложенный R.W. H. Kridel и соавт. в 1986 г., и традиционный трансназальный, используемый R. Meyer и A. Berghaus (1983).

Однако уже в 1986 г. R.W. H. Kridel и соавт. описывают способ закрытия ППН диаметром от 0,5 до 3,0 см с использованием открытого ринопластического трансколумеллярного доступа, перемещая и сопоставляя монопедикулярные лоскуты слизистой оболочки на заднем основании с двух сторон.

В 1998 г. R.W. H. Kridel и соавт. провели исследование с замещением дефекта хрящевой части перегородки носа, используя бесклеточный человеческий кожный трансплантат Alloderm.

Для закрытия перфораций диаметром более 4 см Р. Мейером был предложен открытый ринопластический трехэтапный метод, при котором ложкообразный лоскут из преддверия полости рта вместе с фрагментом хряща пересаживают в область перфорации, а затем отсекают от основания после приживления на перегородке носа.

Таким образом, перед попыткой хирургического закрытия перфорации перегородки носа необходимо тщательно собрать анамнез у пациента с целью исключения системных заболеваний соединительной ткани, наличие которых снижает вероятность положительного результата данной операции.

Перфорации перегородки носа диаметром до 0,5 см закрывают сопоставлением и ушиванием краев перфорации после их мобилизации на аутохряще. Необходимо оставлять фиксированный ободок хряща вокруг края перфорации для лучшего сопоставления краев перфорации при накладывании швов.

Закрытие перфорации диаметром от 0,5 до 2,0 см требует большей мобилизации лоскутов и дополнительных разрезов больше, чем при обычной септопластике. Обязательно использование аутохряща.

Для закрытия перфораций диаметром от 2 до 4 см требуются дополнительные пластические материалы как для восстановления дефектов хряща, так и восстановления лоскутов слизистой оболочки, поэтому вопрос о поиске таких материалов и предполагаемом их использовании должен решаться хирургом еще до начала такой операции. Необходимо максимально мобилизовать лоскуты и сшивать края перфорации с минимальным натяжением. Метод закрытия таких перфораций остается трудоемким, часто требуется использовать открытый доступ. Даже большую перфорацию, причиняющую беспокойство больному, следует пытаться закрыть. Уменьшение размеров перфорации после первой попытки дает надежду на успех при последующей операции.

В послеоперационном периоде с целью защиты трансплантатов от неблагоприятных воздействий рекомендуется применять сплинты на 21 день. Сплинты устанавливают интраоперационно.

При операции на носовой перегородке по ее исправлению следует использовать метод экономной резекции перегородки носа по Cottle или в модификации Г.З. Пискунова с целью сохранения четырехугольного хряща. Нет необходимости удалять хрящ перегородки, его можно исправить на месте, сохранив его опорную функцию. При возникновении «зеркальных» разрывов слизистой оболочки с обеих сторон она должна быть ушита в обязательном порядке во время операции. Эти меры будут предупреждать развитие перфорации перегородки носа.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Обструкция носовых путей

Обструкция носовых ходов — закупорка носовых путей или полости носа, может вызываться широким спектром заболеваний. Наиболее распространенные причины заложенности носа:

• гипертрофия, отек нижних носовых раковин;
• смещение носовой перегородки;
• инородное тело в полости носа;
• гипертрофия аденоидов;
• аллергический отек слизистой носа;
• атрезия хоан;
• стеноз грушевидного отверстия.

Лечение

Лечение этиологическое, оно может быть медикаментозным и хирургическим в зависимости от источника заложенности носа.

Источники (ссылки)[править]

Перфорация перегородки носа и ее лечение [Электронный ресурс] / Г. З. Пискунов — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970436516.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]