Тактика лечения

Цели лечения: проведение адьювантной химиотерапии и лучевой терапии, направленной на предотвращение местного рецидивирования РМЖ и его метастазирования, увеличение продолжительности жизни, улучшение качества жизни.

Проведение адьювантной химиотерапии и лучевой терапии после удаления рака молочной железы (РМЖ) в ранних стадиях снижает частоту его рецидивирования и повышает выживаемость. Применение антиэстрогенных препаратов (например, тамоксифен) удлиняет период ремиссии при эстрогензависимом метастазирующем РМЖ. При неэффективности тамоксифена применяются гормональные препараты второго ряда, например, селективные ингибиторы ароматазы, подавляющие превращение андрогенов в эстрогены. Аминоглутетимид, анастрозол и летрозол относятся к нестероидным ингибиторам ароматазы, а форместан и экземестан — к стероидным.

Анастрозол, форместан, экземестан и летрозол — селективные ингибиторы ароматазы.

Аминоглутетимид также подавляет выработку стероидов в надпочечниках. Применение всех этих препаратов способствует подавлению синтеза эстрогенов. Новые нестероидные (торемифен, идоксифен, ралоксифен) и стероидные (фаслодекс) антиэстрогены по сравнению с тамоксифеном реже вызывают развитие отдаленных побочных эффектов.

Применение прогестинов (медроксипрогестерон, мегестрол) столь же эффективно как и применение тамоксифена. Если рецидив опухолевого процесса возникает после стандартной химиотерапии, ответная реакция на препараты второго ряда обычно слабая.

Применение цитостатиков, в частности таксанов (паклитаксел, доксетаксел) и полусинтетических алколоидов винка (винорелбин) более эффективна, особенно при резистентности к антрациклинам.

Применение бифосфонатов (памидронат, клодронат) в сочетании со стандартной противоопухолевой терапией у больных с метастазами РМЖ в костную ткань снижает риск развития осложнений, связанных с ее поражением.

Рекомендации по применению химиопрепаратов при метастатическом РМЖ

1.Таксаны: пациентам, которые ранее не получали антрациклины, наряду с назначением одного антрациклина (доксорубицин или эпирубицин) или антациклина в стандартной комбинации предлагаются следущие опции — лечение одним доцетакселом 100 мг/м2 1 раз, в каждые 3 недели.

Доцетаксел или паситаксел в комбинации с доксорубицином.

Пациентам, которые ранее не получали антрациклины, но имеют к ним противопоказания рекомендуется лечение одним доцетакселом 100 мг/м2 1 раз, в каждые 3 недели.

Пациентам, ранее получавшим антрациклины как вспомогательную терапию и имеющим резистентность к ним рекомендуется — или доцетаксел (100 мг/м2 1 раз, каждые 3 недели) или паклитаксел (175 мг/м2 более 3 раз каждые 3 недели). 
Комбинация доцетаксела и капецитабина является терапевтическим выбором, из-за токсичности комбинации капецитабин в данной комбинации назначается в 75% от полной дозы. Данная комбинация назначается больным более молодого возраста и с хорошим клиническим статусом.

2. Капецитабин: пациентам моложе 70 лет с хорошим клиническим статусом и без сопутствующих заболеваний, имеющим резистентность к антрациклину и получавшим ранее антрациклины как вспомогательную терапию, комбинация доцетаксела и капецитабина является терапевтическим выбором. Стартовая доза 950 мг/м2 дважды ежедневно капецитабин (75% от полной дозы) в день от 1 до 14 дня плюс доцетаксел 75 мг/м2 в/в в день от 1 до 21 дня цикла. Пациентам, получавшим ранее антрациклины и/или таксаны, капецитабин назначается один 1250 мг/м дважды ежедневно от 1 до 14 дня из 21-дневного цикла.

3. Бисфосфонаты: пациентам, которые плохо переносят пероральное применение памидроната и клодроната (тошнота, рвота, эзофагит), назначается памидронат в/в, альтернатива памидронату — золедронат в/в. Внутривенное применение клодроната исследовано недостаточно.

4. Ингибиторы ароматаз: терапия первой линии — анастрозол и летрозол превосходят тамоксифен в лечебном ответе при РМЖ у женщин в постменопаузальном периоде. Тамоксифен остается наиболее приемлемой альтернативой.

Схемы комбинированной химиотерапии ( при метастазирующем РМЖ)
Классическая схема ЦМФ — циклофосфамид (по 100 мг/м2 перорально с 1-го по 14 день), метотрексат (по 400 мг/м2 в/в на 1-й и 8-й дни) и 5-фторурацил (по 600 мг/м2 в/в 1-й и 8-дни), каждые 4 недели.

Схема ЦАФ — циклофосфамид (по 500 мг/м2 в/в), какой-либо из антрациклинов, например доксорубицин (по 50 мг/м2 в/в) и 5-фторурацил (по 500 мг/м2 в/в), каждые 3 недели, в зависимости от ответной реакции на лечение число курсов может достигать 6.

Схема ФЭЦ — 5-фторурацил, эрубицин и циклофосфамид каждые 3 недели, в зависимости от ответной реакции на лечение число курсов может достигать 6.

Схема ФАЦ — 5-фторурацил, антрациклины (эрубицин и доксорубицин) и циклофосфамид каждые 3 недели, в зависимости от ответной реакции на лечение число курсов может достигать 6.

Схемы комбинированной химиотерапии (при неметастазирующем РМЖ), включающие антрациклины, несколько более эффективны, чем схема комбинированного применения циклофосфамида, метотрексата и 5-фторурацила (ЦМФ). Сочетанное применение тамоксифена и комбинированной химиотерапии: в/в введение 2 цитостатиков или более каждые 3-4 недели, в течение 4-6 мес. (по схеме ЦМФ) повышает выживаемость.

Адъювантная химиотерапия наиболее эффективна у более молодых больных. После удаления РМЖ на ранних стадиях у больных моложе 50 лет подавление функции яичников повышает отдаленную выживаемость. Применение схем, включающих антрациклины (акларубицин, даунорубуцин, доксорубицин, эпирубицин, идарубицин), снижает частоту рецидивирования РМЖ и статистически значимо повышает пятилетнюю выживаемость. Длительная (до 5 лет) адъювантная терапия тамоксифеном снижает риск рецидивирования опухоли и смерти больных с эстрогензависимым РМЖ. 5-летний курс терапии тамоксифеном (не более 5 лет) эффективнее более коротких курсов.

Читайте также:  Код мкб болезнь шермана

Миланская схема — сначала назначается один из антрациклинов, а затем терапию продолжают по классической схеме ЦМФ.

Классическая схема ЦМФ — комбинированное применение циклофосфамида, метотрексата и 5-фторурацила.

Схема ФАЦ — комбинированное применение 5-фторурацила, адриомицина (доксорубицина) и циклофосфамида.

Для лечения и профилактики возникновения микоза при проведении химиотерапии показан итраконазол оральный раствор 400 мгсут течение 10 дней.

Алгоритмы послеоперационного лечения рака молочной железы

Перечень основных медикаментов:

1. Поливидон 400 мл о флаконе

2. *Аскорбиновая кислота 50 мг, 100 мг, 500 мг табл.; 5%, 10% 2 мл, 5 мл амп.

3. *Декстроза 5% 400 мл во флаконах

4. Натрия хлорид порошок для приготовления перорального раствора для подготовки к диагностическим исследованиям и хирургическим вмешательствам

5. Гозерелин 3,6 мг табл.

6. *Метотрексат 2,5 мг табл.

7. *Циклофосфамид драже 50 мг; порошок для приготовления инъекционного раствора 200 мг, 500 мг во флаконе

8. *Доксорубицин порошок лиофилизированный 10 мг, 50 мг во флаконе

9. *Цисплатин порошок лиофилизированный во флаконе 10 мг, 25 мг, 50 мг

10. *Винкристин порошок лиофилизированный для инъекций 1 мг во флаконе

11. *Этопозид капсула 50 мг, 100 мг; раствор для инъекций 100 мг/5 мл

12. *Эпирубицин порошок для приготовления инъекционного раствора с растворителем во флаконе 10 мг, 50 мг

13. *Тамоксифен таблетка 10 мг, 20 мг

14. *Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мгмл

Перечень дополнительных медикаментов: нет.

Индикаторы эффективности лечения: отсутствие локальных и отдаленных (метастазов) признаков опухолевого процесса, отсутствие побочных эффектов лечения.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.