на нашем сайте:

Читайте также:  Факторы по которым дети с синдромом дауна

Синдром неадекватной
секреции антидиуретического гормона

Л.К. ДЗЕРАНОВА,

ведущий научный сотрудник отделения нейроэндокринологии
и остеопатии ГУ «Эндокринологический научный центр РАМН»,
кандидат медицинских наук

Синдром неадекватной секреции
антидиуретического гормона (СНС АДГ) — (синдром гиперсекреции АДГ, синдром
неадекватной продукции вазопрессина, гиперпексический синдром, синдром Пархона,
несахарный антидиабет) — клинический симптомокомплекс, при котором избыточная
нерегулируемая секреция АДГ либо усиление действия АДГ на клетки дистальных
отделов нефрона приводит к формированию гипонатриемической (гипоосмолярной)
гипергидратации.

Эпидемиология
Частота СНС АДГ не уточнена, заболевание возникает одинаково часто у лиц обоего
пола в любом возрасте.

Классификация
СНС АДГ может быть симптоматическим (см. «Этиология») и идиопатическим
(когда причина его развития неизвестна).

Этиология
• Эндотопическая продукция АДГ нейрогипофизом:
— заболевания ЦНС (перелом черепа, субарахноидальные кровотечения, гидроцефалия,
энцефалиты, менингиты);
— прием некоторых ЛС (карбамазепин, нейролептики, антидепрессанты, винкристин);
— прочее (гипотиреоз, надпочечниковая и гипофизарная недостаточность,
хронический стресс и болевой синдром, хроническая почечная недостаточность,
острые психозы);
• Эндотопическая гиперпродукция АДГ:

—
опухолевые заболевания (мелкоклеточный
рак легкого — до 80%, рак поджелудочной железы,
лимфосаркомы, болезнь Ходжкина, тимомы);
— неопухолевые заболевания легких: туберкулез, саркоидоз, абсцесс легкого,
аспергиллез, стафилококковая пневмония.

Патогенез
Гипонатриемия при СНС АДГ обусловлена увеличением объема внеклеточной жидкости и
непосредственно зависит от потребления воды. При нормальном или пониженном
потреблении жидкости даже очень интенсивная секреция АДГ не приводит к
гипонатриемии. При повышенном потреблении жидкости самое незначительное
нарушение механизма регуляции секреции АДГ или механизма регуляции
концентрирования мочи может вызвать синдром гиперсекреции АДГ. У большинства
больных с этим синдромом, несмотря на гипоосмоляльность внеклеточной жидкости,
постоянно секретируются АДГ или АДГ-подобные пептиды.

Клинические признаки и симптомы
• Олигурия.
• Увеличение массы тела.
• Периферические отеки (могут быть не выражены из-за потери натрия).
• Вялость.
• Адинамия.
• Головные боли.
• Головокружение.
• Анорексия.
• Тошнота.
• Нарушение сна.
• Тремор.
• Мышечные судороги.
• Симптомы поражения ЦНС.
К основным относятся жалобы на уменьшение количества мочи и увеличение массы
тела. Положительный водный баланс вызывает гиперволемию и симптомы водной
интоксикации: олигурию, головные боли, головокружения, анорексию, тошноту,
рвоту, нарушения сна. Первые симптомы водной интоксикации
появляются после снижения уровня натрия в плазме крови ниже 120 ммоль/л.
При более выраженной гипонатриемии на первый план выходят симптомы поражения ЦНС:
дезориентация, судороги, аритмия и коматозное состояние.

Диагноз и рекомендуемые клинические
исследования
Диагностика СНС АДГ основана на обнаружении гипонатриемии, гипоосмоляльности
плазмы и гиперосмоляльности мочи (>300 моем/кг). При этом всегда необходимо
диагностировать основное заболевание и исключить другие состояния, протекающие с
подобными клиническими проявлениями (см. «Дифференциальный диагноз»), для чего
проводят целый ряд исследований.

Лабораторные исследования:

•
биохимический анализ крови (определение
уровня Na+, К+, Cl-);
• определение осмоляльности крови;
• определение осмоляльности мочи;
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• определение уровня холестерина, общего белка, креатинина, кальция сыворотки
крови;
• определение уровня гормонов в крови (ТТГ, свободного Т4,
альдостерона). Инструментальные исследования:
• обзорная боковая рентгенография черепа;
• КТ или МРТ головного мозга;
• ЭКГ;
• УЗИ почек.

Дифференциальный диагноз
Прежде всего при проведении дифференциальной диагностики необходимо исключить
заболевания печени, почек, сердца, надпочечниковую
недостаточность, гипотиреоз. Часто проблема заключается в том, что основные
признаки СНС АДГ — гипонатриемия, низкий уровень альдостерона в крови — могут
быть не выражены из-за бесконтрольного приема больными диуретических средств.
Наибольшие трудности возникают при дифференцировке СНС АДГ с синдромом
идиопатических отеков — заболеванием, имеющим много клинически сходных
симптомов, но иную патофизиологическую природу. Его патогенез связан с рядом
нейрогенных, гемодинамических и гормональных изменений, ведущих к нарушению
регуляции водно-солевого гомеостаза. Этот синдром характеризуется развитием
периферических или распространенных отеков; в легких случаях отмечаются лишь
небольшие локальные отеки, нередко наблюдаются только предменструальные
циклические отеки. АДГ повышен у всех больных с СНС АДГ, тогда как при
идиопатических отеках повышение АДГ наблюдается редко. Уровень альдостерона в
крови снижен при СНС АДГ и повышен у большинства больных с идиопатическими
отеками. Гипонатриемия и гиперволемия, характерные для СНС АДГ, никогда не
наблюдаются при идиопатических отеках.

Читайте также:  Синдром такаясу и сонная артерия

Клинические рекомендации
Коррекция неадекватной продукции АДГ проводится путем лечения основного
заболевания.

Цель лечения — нормализация
осмоляльности плазмы и устранение гипергидратации.
Тактика лечения зависит от скорости развития гипонатриемии (острая или
хроническая), концентрации натрия в сыворотке крови и состояния больного.
Необходимо подчеркнуть, что в клинической практике, как правило,
используют ограничения потребление потребления жидкости до
800—1000 мл/сут, как наиболее действенный и безопасный метод лечения.
Если больному трудно ограничивать потребление жидкости, возможно применение ЛС,
блокирующих действие АДГ на собирательные трубочки, — демеклоциклина или лития
карбоната (однако последний применяют редко из-за высокой частоты развития
побочных эффектов, включая раздражение ЖКТ, нарушения ЦНС, сердечной
деятельности и функции щитовидной железы). Имеются сообщения об успешном
длительном применении фенитоина, который обладает центральным блокирующим
действием на секрецию АДГ.
При уровне натрия в крови 115—125 ммоль/л:
Демеклоциклин внутрь по 0,6 мг 1—2 р/сут, 5—7 сут, до наступления
клинического улучшения (уровень доказательности С) или
Фенитоин внутрь по 200—500 мг I—2 р/сут, 5—7 сут, до наступления клинического
улучшения (уровень доказательности С).
После нормализации состояния назначается поддерживающая терапия с использованием
мочевины.
Для поддержания нормального уровня натрия в крови:
Мочевина внутрь 30 г/сут, длительно (уровень доказательности С) или Фенитоин
внутрь по 200—500 мг I—2 р/сут, длительно (уровень доказательности С).
В остром периоде при выраженных симптомах водной интоксикации первоочередной
задачей является повышение уровня натрия в крови. Для этого применяют
внутривенное введение гипертонического (3%) раствора натрия хлорида в сочетании
с мочегонными ЛС (фуросемидом; особенно это показано больным с гиповолемией, так
как терапия фуросемидом вызывает потерю электролитов с мочой и тем самым снижает
риск резкого увеличения объема внеклеточной жидкости) и иногда фенитоином.
Положительный эффект дает также применение фуросемида в
комплексе с приемом поваренной соли до 3 г/сут.
При выраженных симптомах водной интоксикации (уровне натрия в крови <115
ммоль/л):
Натрия хлорид, 3% р-р, в/в 200— 500 мл/сут, до наступления клинического
улучшения (уровень доказательности С) +
Фуросемид в/в 40— 120мг/сут, до наступления клинического улучшения (уровень
доказательности С) +
Фенитоин в/в 100—300 мг/сут, до наступления клинического улучшения (уровень
доказательности С).
Синтез новых аналогов АД Г, обладающих антагонистическим действием по отношению
к антидиуретическому эффекту вазопрессина, даст возможность в ближайшем будущем
лечить СНС АДГ более эффективно и направленно.

Оценка эффективности лечения
Критерии эффективности лечения: при острой гипонатриемии — повышение уровня
натрия в крови; при хронической гипонатриемии — нормализация уровня натрия в
крови, осмоляльности плазмы и устранение гипергидратации.

Осложнения и побочные эффекты лечения
При назначении демеклоциклина необходимо обращать особое внимание на функцию
печени, так как при печеночной недостаточности он оказывает нефротоксическое
действие.

Ошибки и необоснованные назначения

Индуцированная СНС АДГ корригируется лечением основного заболевания.
При СНС АДГ в отличие от синдрома идиопатических отеков не следует ограничивать
потребление соли.
Несмотря на единичные сообщения о благоприятном влиянии бромокриптина при СНС
АДГ, в настоящее время его использование не показано. Механизм диуретического
эффекта этого ЛС предположительно связан с усилением активности дофамина,
улучшающего почечную гемо-динамику и/или уменьшающего потенцирующее влияние
пролактина на синтез АДГ (в связи с чем бромокриптин применяется при синдроме
идиопатических отеков).
 

Прогноз
Прогноз в целом благоприятный, но зависит от характера основного заболевания и
причины, вызвавшей СНС АДГ. Тяжелые формы идиопатической СНС АДГ могут приводить
к летальному исходу в результате тяжелой водной интоксикации.
Полиэтиологичность синдрома затрудняет его профилактику, однако низкое
потребление жидкости является общим фактором, замедляющим появление клинической
симптоматики.
 

+
— необходимое сочетание ЛС;
± — возможное сочетание ЛС;
или — означает, что нужно принимать одно из равнозначных ЛС

В
настоящее время том «Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы
и нарушений обмена веществ» под общей редакцией И.И. Дедова и Г.А. Мельниченко (серия
руководств «Рациональная фармакотерапия») готовится к печати в издательстве «Литтерра».
Книга поступит в продажу во II квартале 2006 года.
 

©
МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК №9(352) 2006