Оказание первой неотложной помощи при острой коронарной недостаточности

Нестабильная стенокардия

Стенокардия — типовая форма коронарной недостаточности.

Симптомы: приступообразная, давящего, сжимающего или жгучего характера боль за грудиной или в области сердца, возникающая при физическом напряжении или в покое, рецидивирующего или прогрессирующего характера, впервые возникшая (давностью до 1 месяца) или ранее стабильного течения. Продолжительность болей — от 2-3 до 10-15 мин; после приема нитроглицерина боли исчезают или ослабляются, но затем могут рецидивировать вновь. На ЭКГ покоя изменений может не быть, либо регистрируются ишемические изменения в виде подъема или депрессии сегмента ST или инверсии зубца Т. Возможно появление нарушений сердечного ритма и проводимости.

Первая неотложная помощь. Полный покой. Положение с опущенными ногами. Нитроглицерин — одну таблетку (0,0005) под язык, аспирин внутрь в дозе 250-500 мг, разжевать и запить водой. Обеспечить доступ свежего воздуха.

Доврачебная помощь. При продолжающемся болевом синдроме — повторный прием нитроглицерина (0,0005 г под язык) с интервалом 5-10 мин (при АД не ниже 90/60 мм рт.ст.). Аспирин внутрь в дозе 250-500 мг (если не назначался в этот день ранее). При отсутствии эффекта в течение 10-15 мин – внутримышечно или внутривенно 4 мл 50% раствора анальгина (2 мл 5% раствора кетопрофена) в комбинации с 2 мл 1% раствора димедрола или 1 мл 1% раствора морфина (или аналога в эквивалентной дозе).

Первая врачебная помощь. Медицинский пункт. Уложить на кушетку, в постель. Продолжить мероприятия предыдущего этапа. При упорном рецидивировании болевого синдрома (затянувшемся приступе стенокардии) внутривенно струйно 1 мл 1% раствора морфина или его аналога в эквивалентной дозе, ингаляция кислорода. При ухудшении сердечной деятельности, появлении симптомов сердечной недостаточности, коллаптоидном состоянии следует предполагать инфаркт миокарда и проводить соответствующие неотложные мероприятия (см. раздел «Инфаркт миокарда»).

Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом в сопровождении врача. Рекомендуется приподнять верхнюю половину туловища (при низком АД — в горизонтальном положении).

Квалифицированная и специализированная неотложная помощь (ОМедБ, госпиталь). При необходимости повторяются мероприятия предыдущего этапа с обязательным началом антикоагулянтной терапии (внутривенное болюсное введение гепарина в дозе 5000 ЕД и последующее его капельное введение со скоростью 1000 ЕД в час под контролем АЧТВ и времени свертывания крови до стабилизации состояния больного). Возможно применение низкомолекулярных гепаринов подкожно. По показаниям назначаются нитраты, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антиаритмические препараты.

При упорном рецидивировании стенокардии, выраженной депрессии сегмента ST на ЭКГ, нестабильной гемодинамике и положительном тропониновом тесте в специализированном кардиологическим инвазивном отделении проводится экстренная коронароангиография и ангиопластика со стентированием.

Инфаркт миокарда (острая коронарная недостаточность)

Ишемический некроз миокарда, возникающий вследствие выраженных расстройств коронарного кровообращения (чаще всего окклюзирующего тромбоза коронарной артерии).

Симптомы. Интенсивная, сжимающая, давящая, жгучая боль за грудиной или в области сердца. Возможна иррадиация болей в левую руку, лопатку, шею, нижнюю челюсть. Продолжительность болей, как правило, более 30 мин, эффекта от приема нитроглицерина нет или он неполный и кратковременный. Возможны на­рушения сердечного ритма, острая сердечно-сосуди­стая недостаточность. Через 8-12 ч отмечается повы­шение температуры тела. Внезапное развитие острой сердечной недостаточности без ангинозного приступа характерно для безболевой формы инфаркта миокарда. Возможна нетипичная локализация болей — только область эпигастрия, только нижняя челюсть и зубы, только плечевой пояс и верхние конечности. Диагноз подтверждается динамикой ЭКГ — нарастанием подъема или депрессии сегмента ST, инверсией зубца Т, снижением амплитуды зубца R, позднее — появлением патологического зубца Q или формированием комплекса QS.

Читайте также:  Что нельзя есть при метаболическом синдроме

Первая помощь. Полный покой. Нитроглицерин — одну таблетку (0,0005 г) под язык, аспирин внутрь 250- 500 мг (разжевать и запить водой).

Доврачебная помощь. Повторно нитроглицерин (0,0005 г) под язык с интервалом 7-10 минут под контролем АД. Внутримышечно 1 мл 1% раствора морфина или его аналога в эквивалентной дозе. Аспирин внутрь 250-500 мг (если не назначался ранее в течение суток). Постоянная ингаляция кислорода. Полный покой.

Первая врачебная помощь. Медицинский пункт. Ингаляция увлажненного кислорода. Строгий постельный режим. При неэффективности мероприятий доврачебной помощи и сохранении ангинозного приступа внутривенно 1 мл 1% раствора морфина или 1мл 2% раствора промедола. Внутривенное струйное введение 5000 ЕД гепарина. Продолжать терапию нитроглицерином по 0,0005 г под язык с интервалом 10-15 мин под контролем АД. Можно использовать нитросорбид по 10-20 мг каждые 3-4 часа внутрь. При необходимости повторное внутримышечное введение 1 мл 1% раствора морфина или его аналога в эквивалентной дозе (не ранее, чем через 30-40 мин после предыдущего). При введении лекарств — тщательный контроль за АД, ЧСС, частотой и глубиной дыхания!

После проведения указанных мероприятий и устранения (уменьшения) болевого синдрома эвакуация в госпиталь (ОМедБ).

Квалифицированная и специализированная неотложная помощь (госпиталь ОМедБ). Максимально быстрое помещение в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии) с безотлагательным началом интенсивной терапии с подключением прямых антикоагулянтов (гепарин внутривенно). Для купирования болевого синдрома внутривенно 1-2 мл 0,05% раствора фентанила и 2-3 мл 0,25% раствора дроперидола (при нормальном или повышенном АД). По показаниям – бета-адреноблокаторы внутривенно капельно или внутрь (тахикардия, гипертензия), нитраты внутривенно капельно или внутрь (острая сердечная недостаточность, рецидивы стенокардии), ингибиторы АПФ в небольших дозах (предпочтительнее каптоприл), антиаритмики (предпочтительнее лидокаин или кордарон). Применение сердечных гликозидов (за исключением случаев тахисистолического мерцания предсердий) нежелательно.

При поступлении в кардиореанимационное отделение в сроки до 6 часов от начала инфаркта миокарда и при наличии подъема сегмента ST не менее, чем в 2-х отведениях ЭКГ (или свежей блокады левой ножки пучка Гиса), проводится тромболитическая терапия стрептокиназой в дозе 1,5 млн ЕД внутривенно капельно в течение 30-40 минут под контролем ЭКГ, ВСК, показателей коагулограммы. Перед введением стрептокиназы проводится премедикация с помощью внутривенного введения 60 мг преднизолона и 1 мл 2% раствора промедола. После тромболизиса продолжается терапия гепарином (внутривенно или подкожно) и аспирином 250 мг ежедневно.

Кардиогенный шок

Как правило, развивается в первые часы обширного инфаркта миокарда передней локализации, циркулярного характера или при нижней локализации с вовлечением правого желудочка. Ареактивный кардиогенный шок развивается при разрыве миокарда с гемоперикардом и гемотампонадой.

Симптомы. Кожные покровы бледные с цианотичным оттен­ком, влажные, холодные на ощупь. Сознание сохранено, но может быть спутанным, в тяжелых случаях отсутствует. Конечности холодные. Пульс очень слабого наполнения, учащен. Тоны сердца глухие, могут не прослушиваться, нередко — аритмии. АД снижено до 80/60-60/0 мм рт. ст., иногда не определяется. Олигурия либо анурия (менее 20 мл мочи за час). Дыхание учащено.

Первая помощь. Полный покой, поить теплым сладким чаем. Придать лежачее положение с приподнятыми на 15-20º ногами. Аспирин 250 мг внутрь. Кордиамин 50-60 капель внутрь.

Доврачебная помощь. Внутримышечно или подкожно 0,5-1 мл 1% раствора мезатона. При сохранении болей – внутривенно 3-4 мл 50% раствора анальгина (2 мл 5% раствора кетопрофена), внутримышечно или внутривенно 1 мл 1% раствора морфина (медленно с 10 мл физиологического раствора хлорида натрия под контролем АД!).

Первая врачебная помощь. Медицинский пункт. Мероприятия те же. При отсутствии эффекта повторное внутривенное введение 0,3-0,5 мл 1% раство­ра мезатона в шприце с 10 мл 5% глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия, внутривенное или внутримышечное введение 80-120 мг преднизолона. При рецидиве (некупировании) болевого синдрома — наркотические анальгетики внутривенно медленно (морфин, промедол) без добавления димедрола или дроперидола. При брадикардии 0,5-1 мл 0,1 % раст­вора атропина внутривенно. При других нарушениях ритма см. раздел «Нарушения сердечного ритма». При устойчивой гипотонии — внутривенно капельно 5 мл (200мг) 4% раствора дофамина в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия (4-8 капель в минуту. После проведения указанных мероприятий, стабилизации АД и устранения болевого синдрома эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, лежа на носилках, в сопровождении врача.

Квалифицированная и специализированная неотложная помощь (госпиталь, ОМедБ). Максимально быстрое помещение в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Катетеризация подключичной вены. При сохранении или рецидиве боли повторить внутривенное медленное введение 1-2 мл 0,005 % раствора фентанила без добавления дроперидола. Продолжение инфузионной терапии под контролем АД и ЦВД. Внутривенно капельно 5 мл 4% раствора дофамина (начальная скорость 2-10 мкг/кг.мин, максимальная 20-30 мкг/кг.мин) в 200 мл 5% раствора глюкозы под контролем АД и ЭКГ. При отсутствии эффекта дофамина – внутривенно капельно 1 мл 0,2% раствора норадреналина гидротартрата в 400 мл 5% раствора глюкозы. Внутривенно струйно 60-120 мг преднизолона. При резистентности гипотонии, подозрении на гиповолемию, одновременно с введением инотропных средств внутривенная инфузия 400 мл полиглюкина (реополиглюкина). Дифференцированная терапия нарушений сердечного ритма.

В специализированном кардиореанимационном отделении эффективным методом лечения кардиогенного шока у больных инфарктом миокарда является тромболитическая терапия или экстренная прямая реваскуляризация миокарда (ангиопластика).

https://studfiles.net/preview/2483370/page:4/